Дифференциальная диагностика безречевых детей
Группа безречевых детей неоднородна. В нее входят дети с моторной и сенсорной алалией, различными задержками психоречевого развития, в том числе недифференцированными, ранним детским аутизмом, интеллектуальной недостаточностью, детским церебральным параличом, нарушением слуха.
Что же является общим для этих детей?
- Отсутствие мотивации к общению.
- Неумение ориентироваться в ситуации.
- Разлаженность поведения.
- Негибкость в контактах.
- Повышенная эмоциональная истощаемость.
Родителям порой бывает трудно решить, насколько такой ребенок нуждается в особом внимании. Прогноз дальнейшего развития наиболее важен для родителей.
Одними из наиболее часто задаваемых вопросов являются такие: «Заговорит ли мой ребенок? Сколько времени для этого потребуется? Достаточно ли заниматься с логопедом 2-3 раза в неделю? Сможет ли ребенок в дальнейшем посещать школу?».
На эти и другие вопросы можно ответить, только проведя комплексное обследование дошкольника и установив правильное речевое заключение.
Дифференциальная диагностика безречевых детей затруднена сходством внешних проявлений и вероятной общностью патогенетических механизмов.
Наибольшие трудности представляет диагностика:
- сенсорной алалии и интеллектуальной недостаточности;
- моторной алалии, разнообразных задержек речевого развития и интеллектуальной недостаточности;
- анартрии и интеллектуальной недостаточности при ДЦП;
- сенсорной алалии, интеллектуальной недостаточности и аутизма.
Объективность диагностики затруднена неврологической симптоматикой:
- минимальные мозговые дисфункции;
- синдромы гипо- и гипервозбудимости;
- гипертензионно-гидроцефальный синдром;
- церебрастинический синдромы.
Принципы диагностики безречевых детей:
- комплексный подход (возможность прогнозирования коммуникативного и речевого, вербального развития);
- системное структурно-динамическое изучение психического развития ребенка (повышение эффективности психолого-педагогического изучения);
- качественный анализ структуры дефекта (практический материал для оценки деятельности);
- целостный анализ психического развития ребенка (соотношение первичного и вторичного дефектов).
При обследовании нужно обращать внимание на мимику и эмоциональные проявления, выраженность социальных эмоций (обращение за помощью, реакцию на оценку или чувствительность к оценке взрослого) и их адекватность; отмечать особенности общения с окружающими (персоналом ДОУ, сверстниками) и особенности адаптации к условиям учреждения. Необходимо учитывать, может ли ребенок самостоятельно кусать, жевать, глотать, пить из чашки. Наблюдение за реакциями на определенные раздражители дает информацию о состоянии сенсорного аппарата дошкольника.
Процесс диагностирования должен быть организован таким образом, чтобы безречевой ребенок мог реагировать на том уровне и такими средствами, которые ему доступны. Формы общения между специалистом, проводящим обследование, и самим ребенком должны предполагать учет его минимальной реакции (улыбка, жест, знак отрицания, фиксация взгляда на предмете и т.д.).
Главная задача специалиста, проводящего обследование безречевого ребенка, — правильное определение первичного нарушения, т.е. избежание диагностических ошибок.
От правильного заключения зависят прогноз и перспективы речевого и коммуникативного развития дошкольника.
Трудности разграничения моторной алалии с интеллектуальной недостаточностью.
- У детей с моторной алалией отмечается поиск правильной артикуляции, неумение выполнить комплекс последовательных движений.
- Парезы артикуляционной мускулатуры отсутствуют.
- Тональный слух удовлетворительный.
- Импрессивный словарь и понимание ситуации достаточные, но отмечаются трудности в понимании грамматических форм и развернутого текста.
- Характерным признаком является несформированность ритмической структуры.
- При пониженной моторной активности, недостаточной ритмичности, нарушении динамического и статического равновесия широко используются паралингвистические средства: жест, мимика,
пантомима.
Как реакция на речевую недостаточность у таких дошкольников, как правило, отмечаются негативизм, повышенная раздражительность, обидчивость. Наиболее информативными в данных случаях будут трудности плавного переключения от одной артикуляции к другой и невозможность воспроизведения предложенного ритмического рисунка отхлопыванием при хорошем понимании обращенной речи. При обследовании речевое нарушение в данных случаях диагностируется как моторная алалия.
Если у ребенка нарушено понимание обращенной к нему речи, нередко возникает вопрос:
Дифференциация сенсорной алалии с интеллектуальной недостаточностью, аутизмом и тугоухостью.
- При сенсорной алалии дети слышат, но не понимают обращенную к ним речь.
- Отмечается несформированность акустико-гностических процессов, снижение способности к восприятию речевых звуков, нарушение произвольного слухового внимания.
- У детей избирательно затруднено образование условных связей на звуковые раздражители достаточной громкости. Непостоянство слуховой функции зависит от повышенной возбудимости или заторможенности, соматического состояния и обстановки, в которой проводится обследование.
- Дети проявляют беспокойство, повышенную чувствительность к звукам, безразличным для окружающих: шум сминаемой бумаги, скрип, шуршание.
- Импрессивный словарь неустойчив, узнавание предметов — избирательно, при изменении форм и порядка слов затруднено понимание грамматических конструкций.
- Отмечаются трудности включения и переключения внимания.
- Для общения часто используются мимика и жесты, игровые действия могут сопровождаться модулированным лепетом.
- Критичность таких детей снижена, поведение — хаотичное, действия — импульсивные.
Наиболее информативно то, что такой ребенок слышит, но не понимает обращенной к нему речи, отмечается эхолалия.
При диагностике анартрии на фоне ДЦП могут возникнуть трудности разграничения с интеллектуальной недостаточностью и моторной алалией.
- У детей с анартрией произвольная речь отсутствует, отмечаются выраженные координационные расстройства.
- Повышение мышечного тонуса ограничивает движения артикуляционного аппарата. Дети не могут по подражанию воспроизвести артикуляционные уклады, отмечается гиперсаливация.
- Выявляются рефлексы орального автоматизма в виде сосательного, хоботкового, поискового рефлексов.
- Детям трудно жевать, кусать твердую пищу, глотать, пить из чашки, некоторые поперхиваются при еде.
- У всех детей отмечается паралич (парез) верхних и нижних конечностей и речедвигательных мышц.
Наряду с нарушениями общей и мелкой моторики, рассогласованностью работы мышц отмечаются нарушения дыхания: судорожные вдохи, укороченный активный выдох, слабая воздушная струя.
Понимание обращенной к ним речи в рамках бытовой ситуации.
Стереогноз недостаточный. В процессе целенаправленной деятельности дети быстро утомляются, становятся вялыми.
Несмотря на то что дошкольники реагируют на тон и интонацию, выполнение целенаправленных действий невозможно.
Для таких детей характерны оптико-пространственные нарушения.
При утомлении двигательное беспокойство усиливается.
Наиболее информативны для диагностики параличи мышц языка, нарушения их мышечного тонуса, неподвижность мягкого нёба (нёбно-глоточных и нёбно-язычных мышц). Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как анартрия.
В случаях несформированности рефлексов на звуковые стимулы представляет трудности дифференциальная диагностика тугоухости, сенсорной алалии, аутизма и выраженной интеллектуальной недостаточности.
В подобных случаях неоценимую помощь оказывают аудиометрические данные.
- Ребенок с аутизмом часто реагирует на тихий голос, успокаивается при звучании знакомой музыки, избегает зрительного контакта, не смотрит на мимику и губы говорящего.
- Дошкольник с интеллектуальной недостаточностью нечетко различает речь окружающих из-за ограниченности дифференцировочных условных связей речеслухового анализатора.
- У детей с сенсорной алалией отмечается гиперакузия.
В отличие от них у детей с тугоухостью увеличение громкости обращенной к ним речи улучшает ее понимание.
У дошкольников с тугоухостью отмечаются особенности поведения в виде повышенной психической истощаемости, эмоциональной возбудимости, двигательной расторможенности.
Функция активного внимания снижена, импрессивный словарь недостаточный. Отмечается активное использование невербальных средств коммуникации. Мимика и пластика при реакции на впечатление меняются, отмечается реакция на выраженные аффективные состояния. Хорошая реакция отмечается на знаковые стимулы. Наиболее информативно то, что такие дети пытаются всматриваться в лицо говорящего. Объективное исследование затруднено, но отмечено, что развитие психики протекает с отклонениями от нормы, а все компоненты языковой системы нарушены. Дошкольники с подобными симптомами обязательно должны быть обследованы отоларингологом и сурдологом. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как отсутствие речи при нарушении слуха.
При недостаточно точном и четком восприятии обращенной к ребенку речи, недифференцированной общей и речевой моторике, неточном зрительном и кинестетическом контроле важно определить первопричину недуга: речь отсутствует, так как у ребенка снижен интеллект, или же интеллект снижен из-за наличия у него больших речевых проблем, т.е. возникает необходимость дифференцировать алалии и интеллектуальную недостаточность.
Мотивация и потребность в коммуникативном общении у детей с интеллектуальной недостаточностью снижены, в деловое сотрудничество со взрослым они практически не вступают.
Характерные поведенческие реакции: повышенная отвлекаемость, неспособность к психическому напряжению, быстрая истощаемость.
Эмоциональное реагирование у большинства детей снижено, этическая дистанция «ребенок — взрослый» отсутствует.
Ошибочный диагноз таких дошкольников «ранний детский аутизм» часто обусловлен их неадекватным взаимодействием с окружающими. Но нарушения контактов со средой при интеллектуальной недостаточности будут выражены в меньшей степени, чем при аутизме, страхи таких детей более адекватны.
Характерны дезинтегрированные психические проявления с преобладанием простейших аффективных моторно-двигательных реакций. Некоторые дети реагируют на жест и интонацию, их действия в ряде случаев носят подражательный характер.
Отмечается недостаточность слухового восприятия. Наиболее информативны для диагностики медленная выработка новых связей во всех анализаторах, наличие стигм дизэмбриогенеза. Отсутствие речи может компенсироваться нечленораздельными звуками.
Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как отсутствие речи при интеллектуальной недостаточности.
У детей с аутизмом ошибочный диагноз «интеллектуальная недостаточность» обусловлен, как правило, нарушениями адекватного взаимодействия с окружающими.
Такие дети проявляют полную отрешенность от происходящего, в моторных действиях отсутствует целенаправленность.
Они не пользуются центральным зрением, ничего не рассматривают специально, а у ребенка с интеллектуальной недостаточностью имеется визуальный контакт, а также достаточно выражены витальные (жизненные) потребности.
Отсутствие игры и навыков самообслуживания может имитировать выраженную интеллектуальную недостаточность.
В отличие от детей с моторной алалией дети с аутизмом не используют мимику, жесты, изобразительные движения. Понимание обращенной речи ситуативно, отсутствуют фиксированные формы даже примитивных моторных стереотипий.
Мимика напряжена, лицо часто искажено гримасой страха. В непроизвольной деятельности отмечается пластичность движений.
В непроизвольной деятельности отмечается пластичность движений.
Отмечена тенденция к замещению реального мира аутостимуляторными образованиями, часто отсутствует даже примитивная игра.
Для диагностики характерен пассивный дрейф от одного объекта к другому без фиксации взгляда на чем-либо.
Могут отмечаться моменты самоагрессии в любых контактах, неприемлемых для таких детей.
Наиболее информативны в данных случаях аффективное выделение сигнальных впечатлений и ответ на них стереотипной поведенческой реакцией защиты или удовлетворения потребности.
Нарушение в данных случаях диагностируется как аутизм.
Наибольшие сложности для диагностики представляют случаи сочетанных, комбинированных дефектов.
- Мотивация общения в этих случаях часто не сформирована, активные компоненты деятельности нарушены.
- Состояние слуха может быть различным, отмечаются особенности гнозиса, праксиса; латерализация и артикуляционная моторика оформлены недостаточно.
- Способность использовать помощь снижена, приспособляемость в обыденно-практической ситуации часто недостаточная.
- Для отграничения этих детей от детей с аутизмом необходимо обращать внимание на наличие невербальных компонентов коммуникации: жестовую речь, адекватную мимику, взгляд в лицо взрослого.
- Многое может сказать и общий облик ребенка: наличие дисплазий головы и туловища, стигм дизэмбриогенеза, витальных потребностей и привязанности к матери.
- Диагностика в случаях, сходных с сенсорной алалией, проводится с использованием звуков, адекватных порогам слуха дошкольника.
- Информативны в данных случаях патологии речевых кинестезий, повышенная саливация, нарушенные глотание и жевание, низкая скорость выработки условно-рефлекторной реакции на неречевые и речевые звуки.
Эти признаки позволяют квалифицировать сочетанные формы речевой патологии как:
- Анартрию у ребенка с интеллектуальной недостаточностью.
- Анартрию у слабослышащего ребенка.
- Снижение слуха у ребенка с интеллектуальной недостаточностью.
- Моторную алалию у ребенка с дизартрией.